Giám định bảo hiểm y tế là gì? Quy trình gdbhyt mới nhất 2023

Hiện nay, số lượng người đăng ký tham gia bảo hiểm ngày càng đông hơn. Chính vì thế, việc quản lý cũng gặp nhiều điều khó khăn hơn. Đứng trước nhu cầu xây dựng quy trình quản lý thuận tiện hơn nhưng vẫn phải đảm bảo tính minh bạch, giám định bảo hiểm y tế là điều cần thiết. Gdbhyt không chỉ đảm bảo lợi ích cho mỗi bệnh nhân mà còn giúp các cơ sở khám bệnh hoạt động trơn tru và hiệu quả hơn.

Giám định bảo hiểm y tế (gdbhyt) là gì?

Giám định bảo hiểm y tế (gdbhyt) là hoạt động giám đinh của cơ quan bhxh hoặc phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Đồng thời dùng để đánh giá chất lượng dịch vụ của các cơ sở khám, chữa bệnh từ đó đảm bảo quyền lợi và sự công bằng cho người dân theo điều 2 luật bảo hiểm y tế 2014.

Theo Quyết định số 466/QĐ-BYT ban hành vào ngày 19/4/2011, Bộ y tế đã ban hành rõ quy định giám định bảo hiểm y tế. Căn cứ vào quy trình này, các bệnh viện, cơ sở khám và chữa bệnh cần phải tuân thủ, thực hiện tốt, đảm bảo sự minh bạch, công bằng cho bệnh nhân trong quá trình tham toán chi phí.

Cổng giám định bảo hiểm y tế https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn/ hoạt động đã đem tới nhiều kết quả tốt, làm thay đổi ý thức người tham gia và nâng cao trách nhiệm trong việc quản lý quỹ bhyt.

Tổ chức thực hiện giám định bhyt

Việc tổ chức thực hiện giam dinh bhyt diễn ra như thế nào để đạt được hiệu quả quản lý tốt nhất? Chương IV Quyết định số 1456/QĐ-BHXH đã nêu rõ việc thực hiện giám định bảo hiểm. 

Phân công giám định viên

Giám đốc của cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh căn cứ vào số lượng và trình độ chuyên môn của giám định viện hiện có cũng như tình hình thực tế tại địa phương để bố trí giám định viên vào các nhóm hoặc bộ phận giám định phù hợp. Từ đó thực hiện các nội dung giám định như giá thuốc, các vật tư y tế, giá dịch vụ và kỹ thuật, chi phí khám và chữa bệnh. 

Có ba bộ phận giám định viên, bao gồm: Bộ phận giám định bhyt tại cơ quan bảo hiểm xã hội, bộ phận giám định tại cơ sở khám chữa bệnh và bộ phận tư vấn, giải quyết các thắc mắc về chế độ bảo hiểm. Mỗi bộ phận giám định thực hiện các nhiệm vụ khác nhau. 

Tổ chức thực hiện quy trình gd bhyt

• Bộ phận giám định bhyt tại cơ quan bảo hiểm xã hội, cổng giám định bảo hiểm y tế: Đôn đốc các cơ sở khám chữa bệnh gửi hồ sơ liên quan đến công tác khám và chữa bệnh đầy đủ, đúng thời hạn. Chuẩn hóa và quản lý dữ liệu khám và chữa bệnh. Tham gia công tác giám định trực tiếp tại cơ sở khám, chữa bệnh. Tiếp nhận kết quả giám định do bộ phận gdbhyt tại cơ sở khám, chữa bệnh gửi về; phân tích, đánh giá kết quả.
• Bộ phận giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh: Phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ và bệnh án trong danh sách mẫu. Tổ chức thực hiện công tác giám định; tổng hợp các nội dung và chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu. 
• Bộ phận tư vấn và giải quyết các vướng mắc về chế độ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh: Kiểm tra, giám sát việc thực hiện các thủ tục khám, chữa bệnh; giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trực tiếp. Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại các trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực,…

Có thể bạn quan tâm: Mua bảo hiểm y tế 1 người bao nhiêu tiền

Trách nhiệm của cơ quan bhxh

Giám đốc bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm:

• Tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế tại địa phương theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH; chịu trách nhiệm cho kết quả giám định bảo hiểm tại địa phương được giao quản lý. 
• Đảm bảo đầy đủ điều kiện làm việc và phương tiện, chế độ cho các cán bộ giám định, cán bộ tham gia các đoàn kiểm tra.
• Báo cáo kịp thời các khó khăn và vướng mắc trong khâu tổ chức thực hiện quy trình giám định cho BHXH Việt Nam; kiến nghị và đề xuất các hướng giải quyết. 

Còn giám định viên có trách nhiệm:

• Xây dựng kế hoạch công tác gdbhyt và thực hiện nhiệm vụ theo phân công của trưởng phòng giám định 
• Thực hiện giám định toàn bộ hồ sơ, tài liệu liên quan đến quy trình khám, chữa bệnh có bảo hiểm y tế
• Đề xuất giải pháp mới áp dụng trong phần mềm giám định bhyt
• Phát hiện và kiến nghị những nội dung chưa phù hợp trong quy trình thực hiện

Quy trình gdbhyt tại cơ sở khám chữa bệnh

Sau khi đã nắm rõ việc tổ chức thực hiện giám định bảo hiểm y tế, bạn cũng cần phải quan tâm đến quy trình giám định. 

Giám định thủ tục khám bệnh chữa bệnh

Tại mục này, các giám định viên của bảo hiểm y tế chủ trì phối hợp với các cán bộ tại cơ sở khám, chữa bệnh để kiểm tra thủ tục thăm khám. Bao gồm:

• Kiểm tra tại khu vực đón tiếp bệnh nhân: Giám định viên kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế hoặc các giấy tờ thay thế thẻ bảo hiểm y tế; kiểm tra giấy chuyển viện hoặc các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn tái khám, giấy đăng ký tạm trú,….); xác định điều kiện và mức hưởng bảo hiểm y tế trong nhiều trường hợp. 
• Kiểm tra tại khu vực điều trị nội trú: Giám định viên định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các phòng, khoa điều trị bệnh; kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm đối với các bệnh nhân ra viện. 
• Giải quyết và xử lý tất cả các trường hợp vi phạm thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Lập biên bản, thu hồi thẻ bảo hiểm, giấy chuyển viện tương ứng với các trường hợp cụ thể. 

Kiểm tra danh mục, giá dịch vụ, kỹ thuật, thuốc, vật tư trang thiết bị y tế

Trong quy trình gdbhyt, các giám định viên thực hiện kiểm tra đầy đủ các mục dưới đây:

• Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại các cơ sở khám, chữa bệnh; kiểm tra các dịch vụ vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật; kiểm tra tên và phân loại các thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật; kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật cũng như thẩm quyền ban hành với các dịch vụ kỹ thuật mới. 
• Giám định giá dịch vụ: Kiểm tra, đối chiếu các khung giá dịch vụ kỹ thuật theo quy định của các cơ quan có thẩm quyền. Tiến hành kiểm tra vào tháng đầu năm và khi cơ sở khám, chữa bệnh có bổ sung, thay đổi danh mục dịch vụ kỹ thuật
• Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc và vật tư y tế được sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh. Kiểm tra việc đấu thầu giữa các nhà cung ứng thuốc và vật tư y tế. 
• Khi tiến hành giám định bảo hiểm y tế, không thể bỏ qua khâu kiểm tra giá thuốc, vật tư y tế. Định kỳ vào đầu mỗi quý, giám định viên lựa chọn bảng kê chi phí khám, chữa bệnh để đối chiếu giá thuốc và vật tư y tế; thông báo với các cơ sở khám, chữa bệnh về kết quả giám định. 

Xem thêm: Cách tra cứu mã số bảo hiểm y tế nhanh nhất, chính xác nhất hiện nay.

Giám định chi phí khám bệnh chữa bệnh bằng bhyt

Trong quy trình giám định bảo hiểm y tế không thể thiếu việc giám định chi phí khám, và chữa bệnh. Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, giám định chi phí điều trị nội trú và hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp. 

Tư vấn chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế

Bên cạnh việc giám định bảo hiểm y tế chuyên sâu, các giám định viên cần tư vấn chính sách mới về luật bảo hiểm y tế cho người dân. Ngoài ra, giải quyết các khó khăn và vướng mắc trong việc tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế. 

Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bhxh

Quy trình thẩm định và ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh bhyt

Cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh phối hợp với Sở y tế khảo sát và thành lập danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn địa bàn xem thử có đủ điều kiện để tiến hành ký hợp đồng khám, chữa bệnh. Bao gồm: cơ sở khám chữa bệnh công lập, cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập, cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện là đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và cơ sở khám chữa bệnh tuyến 2. 

Ngoài ra, tiến hành kiểm tra hồ sơ hợp đồng khám chữa bệnh của các cơ sở đã ký hợp đồng chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đặc biệt, giám định viên có trách nhiệm đi khảo sát, thẩm định trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh. Tổng hợp kết quả thẩm định và trình lên ban lãnh đạo BHXH tỉnh. 

Tổng hợp, thống kê và thực hiện chế độ thông tin báo cáo

Khi tiến hành gdbhyt tại cơ quan bảo hiểm xã hội, trên cơ sở danh mục cơ sở khám chữa bệnh, các giám định viên tổng hợp, rà soát thông tin về phân hạng bệnh viện, tuyến chuyên môn kỹ thuật, loại hình ký kết hợp đồng,… 

Vào đầu mỗi quý, xác định số lượng thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám và chữa bệnh ban đầu, suất phí; quỹ khám chữa bệnh và tiền thanh toán chi phí điều trị tuyến 2. Từ đó, thống kế, tổng hợp toàn bộ số liệu phục vụ thanh quyết toán và báo cáo cho BHXH tỉnh và BHXH Việt Nam. 

Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh chữa bệnh bằng bhyt

Các giám định viên tiếp nhận và kiểm tra tính hợp pháp của hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, ký xác nhận vào các bản sao (bao gồm thẻ bảo hiểm y tế, giấy ra viện và các giấy tờ liên quan khác). Hướng dẫn bệnh nhân bổ sung đầy đủ hồ sơ theo quy định và hướng dẫn ghi đầy đủ nội dung vào phiếu đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trực tiếp. 

Từ đó, tổng hợp kết quả giám định bảo hiểm y tế, đề xuất mức thanh toán hợp lý và lập bảng thanh toán chi phí trực tiếp. Trình lãnh đạo để phê duyệt mức chi trả chi phí và tổ chức chi trả cho những người có thẻ bảo hiểm, lưu trữ hồ sơ thanh toán. 

Gdbhyt là bước quan trọng không thể thiếu. Nhờ có giám định mà các dịch vụ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh được cải thiện tốt hơn, người bệnh được bảo vệ quyền lợi tối đa. Tiền khám chữa bệnh được chi trả cho đúng người, đúng đối tượng giúp giảm gánh nặng về chi phí. 

Những thắc mắc liên quan bạn có thể để lại ở dưới phần comment, Niềm Tin Bảo Hiểm sẽ giải đáp những thắc đó cho bạn.