Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Hiện nay, trong nhiều trường hợp bắt buộc chúng ta phải đi khám bảo hiểm trái tuyến nhưng lại lo lắng khi đi khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Để hiểu rõ hơn về vấn đề này, bạn hãy tìm hiểu chi tiết bài viết dưới đây để có câu trả lời chính xác nhất nhé.

Khám bảo hiểm trái tuyến là gì?

Khám bảo hiểm trái tuyến là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi tới các cơ sở thăm khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu khi mua bhyt, cơ sở khám đó cùng cấp với cơ sở ban đầu đăng ký trên thẻ bhyt (cấp xã, huyện, tỉnh).

Theo đó, khi người bệnh thăm khám bảo hiểm trái tuyến sẽ không nằm trong các trường hợp dưới đây:

• Người tham gia bảo hiểm đi khám đúng nơi khám và chữa bệnh đăng ký ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
• Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế cần được cấp cứu.
• Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu nhưng được bệnh viện cấp giấy chuyển tuyến theo đúng quy định.

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo quy định của luật bảo hiểm y tế người dân tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Nếu bạn chưa hiểu bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Hãy truy cập bài viết của Niềm Tin Bảo Hiểm để có câu trả lời nhé.

Mức hưởng khi khám bệnh trái tuyến thông thường

Theo luật bảo hiểm y tế sửa đổi khoản 3 điều 22 của luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định các trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được hưởng mức hỗ trợ của bảo hiểm y tế như sau:

• Được hỗ trợ thanh toán 40% chi phi khi đi khám chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện tuyến trung ương.
• Được hỗ trợ thanh toán 60% chi phí khám và điều trị nội trú tại các tuyến tỉnh tính đến ngày 31/12/2020.
• Từ ngày 01/01/2021 được hỗ trợ thanh toán 100% chi phí khi đi khám và điều trị nội trú tại tuyến tỉnh.
• Được hỗ trợ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện khám chữa bệnh tuyến huyện từ ngày 01/01/2016.

Mức hưởng khi khám bệnh trái tuyến trong trường hợp đặc biệt

Mức hỗ trợ chi trả đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm đi khám trái tuyến trong trường hợp cấp cứu, chuyển tuyến do yêu cầu chuyên môn sẽ được quy định.

Xem thêm: Cách tra cứu bảo hiểm y tế chính xác nhất

• Theo khoản 3 điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định: Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến, sau đó được bệnh viện khám bệnh chuyển tuyến đến bệnh viện khám bệnh, chữa bệnh khác thì được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám và chữa bệnh theo khoản 3 điều 22 luật bảo hiểm y tế trừ các trường hợp sau:
  • Cấp cứu.
  • Đang điều trị bệnh nội trú phát hiện bệnh khác ngoài khả năng chuyên môn của khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện.
  • Tình trạng người bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện.
• Theo khoản 6, điều 15, nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định: Trường hợp người bệnh tham gia bảo hiểm phải đi cấp cứu thì có thể tới bất kỳ bệnh viện nào và phải xuất trình giấy tờ theo khoản 1, khoản 2, khoản 3 của điều 15 trước khi ra viện. Khi vượt qua khỏi giai đoạn cấp cứu, người bệnh sẽ được chuyển về các khoa hồi sức và điều trị của bệnh viện đó để tiếp tục có thể điều trị, theo dõi hoặc được chuyển tuyến đến các bệnh viện khác thì vẫn được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh.
• Trong trường hợp người bệnh có giấy bảo hiểm trái tuyến thuộc các trường hợp như: Cấp cứu, đang điều trị bệnh và được phát hiện bệnh khác ngoài chuyên môn của bệnh viện, tình trạng của người bệnh diễn biến vượt quá chuyên môn của bệnh viện thì sẽ được áp dụng mức hưởng bảo hiểm y tế như khi đi khám, điều trị đúng tuyến.

Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến

Thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến gồm:

• Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
• Thẻ bảo hiểm y tế.
• Chứng minh nhân dân.
• Giấy chuyển viện (nếu có).
• Giấy ra viện (trong trường hợp yêu cầu bhyt thanh toán sau khi ra viện).
• Các bản chứng từ, hóa đơn liên quan tới chi trả chi phí khi đi khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy khi đi khám bảo hiểm trái tuyến người bệnh vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm theo quy định khám, chữa bệnh trái tuyến. Với mức hưởng bảo hiểm y tế khác nhau theo từng trường hợp và đối tượng khám, chữa bệnh xác định.

Từ đó, bạn có thể căn cứ vào luật bảo hiểm y tế để xác định mức hưởng chính xác khi đi khám bảo hiểm trái tuyến nhằm chủ động hơn trong việc lựa chọn điều trị tại các cơ sở khám, chữa bệnh và phù hợp với tài chính. Cảm ơn bạn đã đồng hành theo dõi bài viết cùng Niềm tin bảo hiểm.